Κινητικότητα Ποδοκνημικής: Πώς Επηρεάζει το Βαθύ Κάθισμα, το Τρέξιμο και τα Γόνατα

Η κινητικότητα της ποδοκνημικής μπορεί να φαίνεται μικρή λεπτομέρεια, αλλά επηρεάζει πολλές από τις κινήσεις που εκτελούμε καθημερινά: το περπάτημα, το ανέβασμα μιας σκάλας, το τρέξιμο, τα άλματα και φυσικά το βαθύ κάθισμα.
Όταν η ποδοκνημική δεν κινείται επαρκώς, το σώμα συνήθως δεν σταματά να εκτελεί την κίνηση. Αναζητά έναν διαφορετικό τρόπο. Οι φτέρνες μπορεί να σηκωθούν, τα πέλματα να στραφούν περισσότερο προς τα έξω, ο κορμός να γείρει μπροστά ή τα γόνατα να αλλάξουν πορεία. Αυτές οι προσαρμογές δεν σημαίνουν απαραίτητα ότι υπάρχει τραυματισμός ή ότι κάποιος εκτελεί μια άσκηση «λάθος». Μπορούν, όμως, να αποτελούν ένδειξη ότι η διαθέσιμη κίνηση στην ποδοκνημική δεν επαρκεί για τη συγκεκριμένη δραστηριότητα. Σε αυτό το άρθρο θα δούμε τι σημαίνει πραγματικά κινητικότητα ποδοκνημικής, πώς επηρεάζει το βαθύ κάθισμα, το τρέξιμο και τα γόνατα και ποιες ασκήσεις μπορούν να σε βοηθήσουν να τη βελτιώσεις.

Τι είναι η κινητικότητα της ποδοκνημικής;

Όταν μιλάμε για κινητικότητα ποδοκνημικής, συνήθως αναφερόμαστε κυρίως στη ραχιαία κάμψη. Πρόκειται για την κίνηση κατά την οποία το γόνατο και η κνήμη μετακινούνται μπροστά πάνω από το πέλμα, ενώ η φτέρνα παραμένει στο έδαφος.
Αυτή η κίνηση είναι απαραίτητη όταν:
Κατεβαίνεις σε βαθύ κάθισμα.
Προσγειώνεσαι μετά από ένα άλμα.
Περπατάς ή τρέχεις.
Ανεβαίνεις και κατεβαίνεις σκάλες.
Εκτελείς προβολές.
Αλλάζεις γρήγορα κατεύθυνση σε ένα άθλημα.
Η καλή κινητικότητα δεν εξαρτάται μόνο από το πόσο «ελαστικές» είναι οι γάμπες. Περιλαμβάνει επίσης την κίνηση της άρθρωσης, τη λειτουργία του Αχίλλειου τένοντα, τον έλεγχο του πέλματος και την ικανότητα των μυών να παράγουν δύναμη μέσα στο διαθέσιμο εύρος. Με απλά λόγια, δεν αρκεί μόνο να αποκτήσεις περισσότερο εύρος κίνησης. Χρειάζεται να μπορείς και να το ελέγξεις.


Πώς θα καταλάβεις ότι η κινητικότητά σου είναι περιορισμένη;

Πιθανές ενδείξεις περιορισμένης κινητικότητας είναι:
Οι φτέρνες σου σηκώνονται όταν κατεβαίνεις σε βαθύ κάθισμα.
Χάνεις εύκολα την ισορροπία σου προς τα πίσω.
Πρέπει να ανοίξεις υπερβολικά τα πέλματα για να κατέβεις χαμηλά.
Ο κορμός σου γέρνει πολύ μπροστά.
Νιώθεις έντονο τράβηγμα στη γάμπα.
Νιώθεις «μπλοκάρισμα» ή πίεση στο μπροστινό μέρος της ποδοκνημικής.
Η μία πλευρά φαίνεται αισθητά πιο δύσκαμπτη από την άλλη.
Δυσκολεύεσαι να κρατήσεις το γόνατο στην ίδια κατεύθυνση με τα δάχτυλα του ποδιού.
Κανένα από αυτά τα σημάδια δεν αποδεικνύει από μόνο του ότι το πρόβλημα βρίσκεται στην ποδοκνημική. Η τεχνική, η κινητικότητα των ισχίων, οι αναλογίες του σώματος και η εμπειρία στην άσκηση επηρεάζουν επίσης την κίνηση.
Γι’ αυτό χρειάζεται μια πιο συγκεκριμένη δοκιμασία.


Το τεστ γόνατο στον τοίχο

Το Weight-Bearing Lunge Test, γνωστό και ως τεστ «γόνατο στον τοίχο», είναι ένας απλός τρόπος να αξιολογήσεις τη ραχιαία κάμψη υπό φόρτιση. Έχει παρουσιάσει καλή αξιοπιστία τόσο σε κλινικές όσο και σε ερευνητικές μετρήσεις. (Σχετική μελέτη αξιοπιστίας)

Πώς εκτελείται

Στάσου ξυπόλυτος απέναντι από έναν τοίχο.
Τοποθέτησε το ένα πέλμα με τα δάχτυλα περίπου πέντε εκατοστά μακριά από τον τοίχο.
Κράτησε ολόκληρο το πέλμα και τη φτέρνα στο έδαφος.
Μετακίνησε αργά το γόνατο προς τον τοίχο.
Κατεύθυνε το γόνατο περίπου προς το δεύτερο ή τρίτο δάχτυλο.
Εάν αγγίζεις εύκολα τον τοίχο χωρίς να σηκώνεται η φτέρνα, απομάκρυνε λίγο περισσότερο το πέλμα.
Βρες τη μεγαλύτερη απόσταση στην οποία μπορείς να ακουμπήσεις τον τοίχο διατηρώντας σωστή επαφή με το έδαφος.
Μέτρησε την απόσταση και επανάλαβε στην άλλη πλευρά.
Δεν υπάρχει ένας αριθμός που να θεωρείται ιδανικός για όλους. Η ηλικία, το μήκος του πέλματος, οι αναλογίες των οστών, το άθλημα και το ιστορικό τραυματισμών επηρεάζουν το αποτέλεσμα.
Χρησιμοποίησε το τεστ κυρίως για να: Συγκρίνεις τη δεξιά με την αριστερή πλευρά.
Καταγράψεις τη δική σου αρχική μέτρηση. Παρακολουθήσεις την πρόοδό σου με τις ίδιες συνθήκες. Μικρές διαφορές από μέρα σε μέρα μπορεί να οφείλονται στον τρόπο μέτρησης. Έρευνα έχει υπολογίσει ότι μια μεταβολή περίπου 1,1–1,5 εκατοστών μπορεί να χρειάζεται για να ξεπεράσει το πιθανό σφάλμα της μέτρησης. (Μελέτη μέτρησης της ραχιαίας κάμψης)


Πώς επηρεάζει η ποδοκνημική το βαθύ κάθισμα;

Για να εκτελέσεις ένα βαθύ κάθισμα με τις φτέρνες στο έδαφος, οι κνήμες πρέπει να μπορέσουν να κινηθούν προς τα εμπρός. Αυτό απαιτεί ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής.
Όταν το διαθέσιμο εύρος δεν επαρκεί, το σώμα μπορεί να προσαρμοστεί με έναν ή περισσότερους τρόπους: Σηκώνει τις φτέρνες. Στρέφει περισσότερο τα πέλματα προς τα έξω. Αυξάνει την κλίση του κορμού προς τα εμπρός.
Μεταφέρει μεγαλύτερο μέρος της κίνησης στα ισχία. Περιορίζει το βάθος του καθίσματος. Επιτρέπει στα πέλματα να καταρρεύσουν περισσότερο προς τα μέσα. Αλλάζει την πορεία των γονάτων. Μελέτες έχουν δείξει ότι ο περιορισμός της ραχιαίας κάμψης μπορεί να μεταβάλει την κινηματική των κάτω άκρων κατά τη διάρκεια του καθίσματος, συμπεριλαμβανομένης της κίνησης των γονάτων και της μυϊκής ενεργοποίησης. (Μελέτη για περιορισμένη ραχιαία κάμψη και βαθύ κάθισμα) Αυτό δεν σημαίνει ότι όλοι πρέπει να εκτελούν το ίδιο βαθύ κάθισμα. Το άνοιγμα των ποδιών, η κατεύθυνση των δαχτύλων, το μήκος του μηρού και του κορμού και ο στόχος της άσκησης διαμορφώνουν τη φυσιολογική τεχνική κάθε ανθρώπου. Εάν, όμως, η φτέρνα σηκώνεται πολύ νωρίς ή αισθάνεσαι ότι πέφτεις προς τα πίσω, αξίζει να αξιολογήσεις την κινητικότητα της ποδοκνημικής σου.

Βοηθούν τα παπούτσια άρσης βαρών;

Ένα παπούτσι με υπερυψωμένη φτέρνα μειώνει προσωρινά την ποσότητα ραχιαίας κάμψης που απαιτείται για να κατέβεις σε βαθύ κάθισμα. Για αρκετούς ασκούμενους μπορεί να προσφέρει:
Μεγαλύτερο βάθος. Πιο όρθιο κορμό. Καλύτερη ισορροπία. Περισσότερη σταθερότητα υπό φορτίο.
Η χρήση του δεν είναι «κλέψιμο» και δεν είναι απαραίτητα λάθος. Είναι ένα εργαλείο, ιδιαίτερα χρήσιμο στην άρση βαρών ή όταν ο στόχος είναι η προπόνηση των τετρακεφάλων.
Δεν αντικαθιστά, όμως, την αποκατάσταση της κινητικότητας όταν υπάρχει σημαντικός περιορισμός, μεγάλη ασυμμετρία ή ιστορικό τραυματισμού.

Πώς επηρεάζει η κινητικότητα το τρέξιμο;

Κατά το τρέξιμο, η ποδοκνημική πρέπει να κινηθεί γρήγορα και να διαχειριστεί επαναλαμβανόμενες δυνάμεις.
Καθώς το σώμα περνά πάνω από το πόδι που βρίσκεται στο έδαφος, η κνήμη κινείται προς τα εμπρός και η ποδοκνημική περνά σε ραχιαία κάμψη. Στη συνέχεια, οι μύες της γάμπας και ο Αχίλλειος τένοντας συμβάλλουν στην ώθηση του σώματος προς τα εμπρός. Όταν η κίνηση είναι περιορισμένη, μπορεί να εμφανιστούν διαφορετικές στρατηγικές, όπως:
Πιο πρώιμη ανύψωση της φτέρνας.
Μεγαλύτερη στροφή του πέλματος προς τα έξω.
Αλλαγή στο μήκος ή στη συχνότητα του διασκελισμού.
Περισσότερη κίνηση στο πέλμα, στο γόνατο ή στο ισχίο.
Διαφορετική κατανομή των φορτίων κατά την επαφή με το έδαφος.
Έρευνα σε περπάτημα και ελαφρύ τρέξιμο βρήκε ότι τα άτομα με μικρότερη κορυφαία ραχιαία κάμψη παρουσίαζαν διαφορές στην κινηματική και στη δυναμική του πέλματος, του γόνατος, του ισχίου και της λεκάνης. Πρόκειται για συσχέτιση και όχι για απόδειξη ότι η περιορισμένη κινητικότητα προκαλεί τραυματισμό.
Το τρέξιμο, επομένως, δεν απαιτεί μόνο κινητικότητα. Χρειάζεται επίσης:
Δύναμη στις γάμπες.
Ικανότητα απορρόφησης και παραγωγής δύναμης.
Σταθερότητα του πέλματος.
Έλεγχο του γόνατος και του ισχίου.
Σταδιακή προσαρμογή στον όγκο και την ένταση της προπόνησης.
Μην προσπαθείς να «τραβάς τα δάχτυλα προς τα πάνω» ή να αλλάξεις βίαια τον τρόπο που πατάς ενώ τρέχεις. Η τεχνική τρεξίματος δεν διορθώνεται απλώς με μία συνειδητή οδηγία και οι απότομες αλλαγές μπορούν να μεταφέρουν τα φορτία σε διαφορετικούς ιστούς.

Ποια είναι η σχέση με τα γόνατα;

Η ποδοκνημική, το γόνατο και το ισχίο λειτουργούν ως αλυσίδα. Εάν μία άρθρωση δεν παρέχει την κίνηση που χρειάζεται μια δραστηριότητα, κάποια άλλη περιοχή μπορεί να αναλάβει μεγαλύτερο μέρος της.
Η περιορισμένη ραχιαία κάμψη έχει συσχετιστεί με αυξημένη δυναμική βλαισότητα του γόνατος σε ορισμένες λειτουργικές κινήσεις. Δυναμική βλαισότητα ονομάζεται η κίνηση κατά την οποία το γόνατο μετακινείται προς τα μέσα σε σχέση με το πέλμα και το ισχίο.
Αυτό δεν σημαίνει ότι:
Κάθε κίνηση του γόνατος προς τα μέσα είναι επικίνδυνη.
Η περιορισμένη ποδοκνημική προκαλεί πάντα πόνο στα γόνατα.
Κάθε πόνος στο γόνατο θα βελτιωθεί με ασκήσεις για τον αστράγαλο.
Ο πόνος στο γόνατο είναι πολυπαραγοντικός. Μπορεί να επηρεάζεται από τον συνολικό όγκο προπόνησης, την ένταση, την αποκατάσταση, τη δύναμη, προηγούμενους τραυματισμούς, την τεχνική και πολλούς ακόμη παράγοντες.
Εάν όμως συνυπάρχουν περιορισμένη ραχιαία κάμψη, εμφανής ασυμμετρία και δυσκολία ελέγχου του γόνατος, η βελτίωση της ποδοκνημικής μπορεί να αποτελέσει χρήσιμο μέρος ενός ευρύτερου προγράμματος.

Γιατί περιορίζεται η κινητικότητα της ποδοκνημικής;

Οι συχνότεροι λόγοι περιλαμβάνουν:

1. Δυσκαμψία της γάμπας

Ο γαστροκνήμιος και ο υποκνημίδιος μπορούν να περιορίσουν την κίνηση της κνήμης προς τα εμπρός. Ο γαστροκνήμιος επηρεάζεται περισσότερο όταν το γόνατο είναι τεντωμένο, ενώ ο υποκνημίδιος εξακολουθεί να περιορίζει την κίνηση όταν το γόνατο είναι λυγισμένο.

2. Προηγούμενο διάστρεμμα

Μετά από ένα διάστρεμμα μπορεί να παραμείνουν δυσκαμψία, αδυναμία, μειωμένη ισορροπία ή φόβος φόρτισης. Ένα παλιό διάστρεμμα που δεν αποκαταστάθηκε πλήρως μπορεί να εξηγεί γιατί η μία πλευρά κινείται διαφορετικά.

3. Περιορισμός της άρθρωσης

Σε ορισμένες περιπτώσεις το εμπόδιο δεν είναι μυϊκό. Μπορεί να υπάρχει δυσκαμψία της άρθρωσης, ερεθισμός, οίδημα ή αλλαγή μετά από τραυματισμό.

4. Έλλειψη ενεργητικού ελέγχου

Μπορεί να διαθέτεις παθητικό εύρος κίνησης, αλλά να μην έχεις τη δύναμη ή την αυτοπεποίθηση να το χρησιμοποιήσεις σε squat, προσγείωση ή τρέξιμο.

5. Ανατομικές διαφορές

Η δομή των οστών και του πέλματος διαφέρει από άνθρωπο σε άνθρωπο. Δεν είναι κάθε περιορισμός κάτι που πρέπει ή μπορεί να «διορθωθεί» πλήρως.


Συχνά λάθη

Πιέζεις μέσα σε οξύ πόνο

Η κινητικότητα μπορεί να δημιουργεί τάση, αλλά δεν πρέπει να προκαλεί έντονο πόνο ή απότομο τσίμπημα.

Σηκώνεις κρυφά τη φτέρνα

Εάν η φτέρνα απομακρύνεται από το έδαφος στο τεστ ή στις ασκήσεις, δεν προπονείς το εύρος που πιστεύεις.

Αφήνεις ολόκληρο το πέλμα να καταρρεύσει

Μια φυσιολογική ποσότητα κίνησης του πέλματος είναι αναμενόμενη. Η υπερβολική κατάρρευση, όμως, μπορεί να σου δίνει την ψευδαίσθηση μεγαλύτερης κίνησης στην ποδοκνημική.

Κάνεις μόνο διατάσεις

Η νέα κινητικότητα χρειάζεται δύναμη και έλεγχο. Συνδύασε τις διατάσεις με split squats, ασκήσεις γάμπας και ενεργητική ραχιαία κάμψη.

Προσπαθείς να διορθώσεις το τρέξιμό σου απότομα

Μην αλλάζεις ξαφνικά πάτημα, παπούτσια, μήκος διασκελισμού και όγκο προπόνησης ταυτόχρονα. Οι αλλαγές χρειάζονται σταδιακή προσαρμογή.

Σε πόσο χρόνο βελτιώνεται η κινητικότητα;

Μια προσωρινή διαφορά μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και μετά από μία σύντομη προθέρμανση. Η πιο σταθερή βελτίωση, όμως, χρειάζεται συστηματική εξάσκηση.
Ένα λογικό πρώτο διάστημα αξιολόγησης είναι τέσσερις έως έξι εβδομάδες. Μέτρησε ξανά το τεστ γόνατο στον τοίχο στις ίδιες συνθήκες και παρατήρησε επίσης εάν:
Οι φτέρνες μένουν ευκολότερα κάτω.
Το βαθύ κάθισμα αισθάνεται πιο σταθερό.
Η διαφορά μεταξύ των δύο πλευρών μειώνεται.
Μπορείς να ελέγξεις μεγαλύτερο εύρος χωρίς πόνο.
Το τρέξιμο ή το περπάτημα αισθάνεται πιο ομαλό.
Το μεγαλύτερο εύρος δεν αποτελεί από μόνο του επιτυχία. Στόχος είναι η χρήσιμη, ανώδυνη και ελεγχόμενη κίνηση.

Συχνές ερωτήσεις

Πρέπει το γόνατο να περνά μπροστά από τα δάχτυλα;

Η μετακίνηση του γόνατος μπροστά από τα δάχτυλα αποτελεί φυσιολογικό μέρος πολλών κινήσεων, όπως το βαθύ κάθισμα, το ανέβασμα σκάλας και το τρέξιμο. Δεν είναι από μόνη της λάθος ή επικίνδυνη.
Σημασία έχουν η διαθέσιμη κινητικότητα, ο έλεγχος, η σταδιακή φόρτιση και το αν η κίνηση προκαλεί συμπτώματα.

Χρειάζομαι οπωσδήποτε 10 εκατοστά στο τεστ;

Όχι. Τα 10 εκατοστά χρησιμοποιούνται συχνά ως πρακτικό σημείο αναφοράς, αλλά δεν αποτελούν καθολικό όριο για κάθε ηλικία, σωματότυπο και δραστηριότητα.
Η σύγκριση των δύο πλευρών και η μεταβολή της δικής σου μέτρησης είναι συχνά πιο χρήσιμες από έναν αυθαίρετο αριθμό.

Μπορώ να συνεχίσω να κάνω βαθύ κάθισμα με υπερυψωμένη φτέρνα;

Ναι, εφόσον η θέση είναι σταθερή και ανώδυνη. Μπορείς να χρησιμοποιείς παπούτσια άρσης βαρών ή μια σταθερή, ειδικά σχεδιασμένη επιφάνεια, ενώ παράλληλα δουλεύεις την κινητικότητα και τη δύναμή σου.
Απέφυγε πρόχειρα ή ασταθή αντικείμενα κάτω από τις φτέρνες.

Η κινητικότητα θα διορθώσει τον πόνο στα γόνατα;

Όχι απαραίτητα. Μπορεί να βοηθήσει όταν η περιορισμένη ποδοκνημική αποτελεί μέρος του προβλήματος, αλλά ο πόνος στο γόνατο μπορεί να έχει πολλές διαφορετικές αιτίες.

Το τσίμπημα μπροστά στην ποδοκνημική είναι φυσιολογικό;

Ένα έντονο ή επαναλαμβανόμενο τσίμπημα στο μπροστινό μέρος της άρθρωσης δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται σαν απλή μυϊκή διάταση. Μείωσε το εύρος και ζήτησε αξιολόγηση εάν επιμένει.

Πότε χρειάζεται αξιολόγηση από ειδικό;

Συμβουλεύσου φυσικοθεραπευτή ή γιατρό εάν υπάρχει:
Έντονος ή αυξανόμενος πόνος.
Σημαντικό πρήξιμο.
Δυσκολία να πατήσεις ή να περπατήσεις.
Αίσθηση ότι η άρθρωση κλειδώνει ή υποχωρεί.
Μούδιασμα ή αλλαγή της αισθητικότητας.
Πρόσφατο διάστρεμμα ή άλλος τραυματισμός.
Μεγάλη διαφορά ανάμεσα στις δύο πλευρές.
Περιορισμός που δεν βελτιώνεται παρά τη συστηματική εξάσκηση.
Η αδυναμία φόρτισης μετά από τραυματισμό και ο πόνος ή το πρήξιμο που επιμένουν αποτελούν λόγους για ιατρική αξιολόγηση. (Οδηγίες της American Academy of Orthopaedic Surgeons)

Συμπέρασμα

Η κινητικότητα της ποδοκνημικής επηρεάζει τον τρόπο με τον οποίο το σώμα εκτελεί ένα βαθύ κάθισμα, απορροφά και παράγει δύναμη στο τρέξιμο και ελέγχει την κίνηση των γονάτων.
Ο στόχος δεν είναι να αποκτήσεις τη μεγαλύτερη δυνατή ευλυγισία. Είναι να διαθέτεις αρκετή κίνηση για τις δραστηριότητές σου και να μπορείς να τη χρησιμοποιήσεις με δύναμη, σταθερότητα και έλεγχο.
Αξιολόγησε τη δική σου αφετηρία, δούλεψε τόσο την κινητικότητα όσο και τη δύναμη και αύξησε σταδιακά τις απαιτήσεις. Λίγα λεπτά συστηματικής εξάσκησης μπορούν να είναι πιο αποτελεσματικά από μια περιστασιακή, υπερβολικά έντονη συνεδρία διατάσεων.
Το άρθρο έχει ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν αντικαθιστά την εξατομικευμένη αξιολόγηση ή θεραπεία από επαγγελματία υγείας.
## Βιβλιογραφία 1. Macrum, E., Bell, D. R., Boling, M., Lewek, M., & Padua, D. (2012). Effect of limiting ankle-dorsiflexion range of motion on lower extremity kinematics and muscle-activation patterns during a squat. *Journal of Sport Rehabilitation, 21*(2), 144–150. [https://doi.org/10.1123/jsr.21.2.144](https://doi.org/10.1123/jsr.21.2.144) 2. Dill, K. E., Begalle, R. L., Frank, B. S., Zinder, S. M., & Padua, D. A. (2014). Altered knee and ankle kinematics during squatting in those with limited weight-bearing-lunge ankle-dorsiflexion range of motion. *Journal of Athletic Training, 49*(6), 723–732. [https://doi.org/10.4085/1062-6050-49.3.29](https://doi.org/10.4085/1062-6050-49.3.29) 3. Rao, Y., Yang, N., Gao, T., Zhang, S., Shi, H., Lu, Y., Ren, S., & Huang, H. (2024). Effects of peak ankle dorsiflexion angle on lower extremity biomechanics and pelvic motion during walking and jogging. *Frontiers in Neurology, 14*, 1269061. [https://doi.org/10.3389/fneur.2023.1269061](https://doi.org/10.3389/fneur.2023.1269061) 4. Lima, Y. L., Ferreira, V. M. L. M., Lima, P. O. P., Bezerra, M. A., Oliveira, R. R., & Almeida, G. P. L. (2018). The association of ankle dorsiflexion and dynamic knee valgus: A systematic review and meta-analysis. *Physical Therapy in Sport, 29*, 61–69. [https://doi.org/10.1016/j.ptsp.2017.07.003](https://doi.org/10.1016/j.ptsp.2017.07.003) 5. Konor, M. M., Morton, S., Eckerson, J. M., & Grindstaff, T. L. (2012). Reliability of three measures of ankle dorsiflexion range of motion. *International Journal of Sports Physical Therapy, 7*(3), 279–287. [PubMed Central](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3362988/) 6. Chisholm, M. D., Birmingham, T. B., Brown, J., MacDermid, J., & Chesworth, B. M. (2012). Reliability and validity of a weight-bearing measure of ankle dorsiflexion range of motion. *Physiotherapy Canada, 64*(4), 347–355. [https://doi.org/10.3138/ptc.2011-41](https://doi.org/10.3138/ptc.2011-41) 7. Young, R., Nix, S., Wholohan, A., Br